TRIPOD Analyse

Bij incidenten en ongevallen met een (potentieel) ernstige afloop is gedegen onderzoek nodig om inzicht te krijgen in het ontstaan van het ongeval zodat herhaling voorkomen kan worden. Bij vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. Verkeerde inschattingen of fouten op operationeel niveau kunnen grote gevolgen hebben.

Om te leren van dergelijk (bijna)ongevallen is het van belang dat onderzocht wordt welke omstandigheden er de gebeurtenis een rol hebben gespeeld en wat daarvan de achterliggende oorzaken waren. Tripod Beta is bij uitstek de hiervoor geschikte methodiek.

Wanneer wordt een TRIPOD analyse uitgevoerd?

Een Tripod Beta onderzoek wordt uitgevoerd bij:

• Arbeidsongevallen met (potentieel) ernstige afloop
• Procesveiligheidsincidenten
  (zoals het vrijkomen van gevaarlijke stoffen, brand, of explosie)
• Bijna ongevallen en incidenten, met (potentieel) ernstige afloop.
• Milieu incidenten

Werkwijze Tripod onderzoek

Wanneer er een ongeval of incident heeft plaatsgevonden is het eerst zaak om een onderzoeksteam samen te stellen, onderzoek ter plekke te doen en betrokkenen te interviewen. Vervolgens wordt er een Tripod beta analyse uitgevoerd, dit is een interactief proces dat door SRCM kan worden gefaciliteerd. Vanuit die gebeurtenis van het ongeval worden de voorliggende gebeurtenissen geïdentificeerd  Bij de analyse komen steeds drie elementen bij elkaar: de Energie (of gevaar), het Object (dat wat  schade ondervind) en de Gebeurtenis (bijvoorbeeld het ongeval of incident), het EGO-diagram.

 

Met behulp van deze driepoot (Tripod) filosofie  kunnen terugkijkend verschillende trio’s aan elkaar gekoppeld worden, waardoor een Tripod boom ontstaat. Hierin kunnen de verschillende aanwezige, gefaalde of afwezige beheersmaatregelen (barrières) opgenomen worden die de totstandkoming van de gebeurtenis(sen) hadden kunnen voorkomen. Vanuit deze barrières kan vervolgens geïdentificeerd worden welke directe oorzaken, omstandigheden (context) en achterliggende oorzaken (latente factoren (BRFs) mede gezorgd hebben voor de begingebeurtenis.

Er wordt duidelijk welke tekortkomingen in de organisatie aanwezig zijn. Door deze te identificeren kunnen duurzame verbeteringen worden doorgevoerd om zo ongelukken in de toekomst te voorkomen.

Voorbeeld van een Tripod Analyse: Treinramp Wetteren ( Bron: Visie op veiligheid.com)

Software

SRCM maakt gebruik van Incident XP. Dit is een software pakker speciaal ontwikkeld voor incidenten- en ongevallenonderzoek en om een onderzoeksteam te ondersteunen bij het plannen, organiseren en uitvoeren. Hierdoor kunnen ze data opslaan, structureren, visualiseren en de geïdentificeerde feiten analyseren.

.