BOWTIE-Analyse : De essentie van het risico in een oogopslag.
De BowTie-methode is een kwalitatieve methode voor risico-analyse. De methode is ontwikkeld door Shell in het begin van de jaren ’90, bij het onderzoek naar de oorzaken van de ramp met het Piper alpha boorplatform.
Beheersing van risico’s
BowTie is gebaseerd op scenariodenken. Het is extra krachtig doordat het een helder overzicht geeft van de beheersing van de risico’s van complexe systemen met een directe koppeling naar specifieke organisatorische factoren zoals risicoperceptie, gedrag, cultuur en aanwezige middelen en competenties. De grafische weergave laat in een oogopslag zien waar knelpunten zitten bij de beheersing van de risico’s. Het is een prima methodiek voor zowel het (hoger) management als de mensen op de werkvloer: “one picture says more than a thousand words”.
Toelichting Bowtie diagram.
In veel alledaagse situaties en activiteiten is sprake is van een dreiging: onder bepaalde omstandigheden kan zich een gevaar voordoen. Hiervoor kunnen dan scenario’s uitgewerkt worden. Deze kunnen weergegeven worden in een ‘vlinderdas’ ofwel “Bow-Tie” (zie bovenstaand figuur). Centraal in de vlinderdas staat de ongewenste gebeurtenis die zich voordoet als uit de bedreiging het gevaar is ontstaan, bijvoorbeeld wanneer er een gevaarlijk stof is vrijgekomen.
Om de ongewenste gebeurtenis te voorkomen kunnen er beheersmaatregelen (of beheersbarrières) getroffen worden, dit kunnen technische of organisatorische maatregelen zijn. Voor barrières wordt ook wel de term “lines of defense” (LOD) gebruikt. LOD’s aan de linkerzijde van de vlinderdas zijn de preventieve maatregelen. Aan de linkerzijde van de vlinderdas staat het pad beschreven dat vanuit de basisoorzaken (’threats’, of bedreigingen) leidt tot de ongewenste gebeurtenis. Hier is dus sprake van foutenbomen.
Als de ongewenste gebeurtenis zich voordoet en het gevaar zich geopenbaard heeft, dan kan dit verdere gevolgen hebben (mitigatie). Bij het vrijkomen van een brandgevaarlijke stof kan er ontsteking optreden die kan leiden tot brand of explosie. Indien er een giftige stof vrijkomt, dan kan dit leiden tot aantasting van de gezondheid van mens, dier en milieu. Om de verdere gevolgen te voorkomen of te beperken, kunnen herstel- of beschermmaatregelen (herstelbarrières) getroffen worden. LOD’s aan de rechterzijde van de vlinderdas zijn zowel effect- als schadebeperkend en worden ook wel bestrijdingsmaatregelen genoemd. Aan de rechterzijde van de vlinderdas staat het pad beschreven dat vanuit de ongewenste gebeurtenis leidt tot de verdere effecten of consequenties. Hier is dus sprake van gebeurtenisbomen.
Voorbeeld van een Bowtie Analyse: Een Benzine Opslagtank
Toepassing Bowtie methode
Bowtie analyse kan op toegepast worden in de volgende situaties:
● Risicoanalyse voor nieuwe activiteiten, processen, en installaties.
Het vooraf identificeren en analyseren van risico’s voor een organisatie, activiteit of proces. Het resultaat is een duidelijk beeld van mogelijke risico’s met hun gevolgen en hetgeen de organisatie in staat stelt om te beoordelen of men “in control” is en waar de knelpunten zijn.
● Risocoanalyse van de bestaande situatie.
De BowTie-methode is een goed instrument om de bestaande situatie van een systeem en de wijze waarop risico’s beheerst worden voor iedere werknemer overzichtelijk weer te geven. Dit geeft de deelnemers aan de BowTieanalyse meer inzicht in de processen op de afdeling. Alleen al het weergeven van de bestaande situatie kan waardevolle informatie opleveren voor verbeterpunten.
● Analyseren van incidenten.
Analyse van incidenten al dan niet in combinatie met bijvoorbeeld de Tripod Beta-methodiek. Hierbij wordt een incident geprojecteerd op de BowTie en wordt direct duidelijk welke barrières hebben gefaald en wat de zwakke plekken in de risicobeheersing zijn.
● Inzichtelijk maken van het risicomanagement Systeem
Door in de BowTies de barrières te koppelen aan specifieke taken en de verantwoordelijke personen of functies, ontstaat een ‘blauwdruk’ van de te hanteren werkwijze. Het BowTie-diagram biedt daarmee de leidinggevende een risicomanagement tool.
● Uitvoeren van audits
Doordat het BowTie-diagram de specifieke risico’s, preventieve en herstelmaatregelen (barrières) en de bijbehorende consequenties weergeeft gekoppeld aan taken en verantwoordelijkheden van personen of functies geeft de methode een auditor een instrument voor het uitvoeren van risico georiënteerde audits.
● Hulpmiddel bij cultuurverandering
Toepassing van de BowTie-methode maakt risico’s en het managementsysteem tastbaar voor medewerkers. Hun rol in het grotere geheel wordt direct duidelijk. De kracht van de BowTie-methodiek is onder andere dat bij goed geleide discussies er wederzijds begrip ontstaat en inzicht in de risico’s bij de deelnemers. Vooral de basisoorzaken van enkele grote risicofactoren en incidenten blijken eye-openers te kunnen zijn.
Diensten en Werkwijze SRCM
Bovenstaande zaken kunnen allemaal door SRCM worden uitgevoerd. Het inzamelen en ordenen van de informatie en het opzetten van de bowtie-analyse gebeurt veelal met behulp van een multidisciplinair team. Het in detail verder uitwerken van analyses en het opstellen van rapportages kan zowel op locatie als ten kantore van SRCM worden uitgevoerd. SRCM heeft veel ervaring met het uitvoeren van Bowtie analyses en trainen van medewerkers hierin. SRCM is een partner van CGE-Risk Management, de software ontwikkelaar van o.a BowtieXP. Dit software-pakket is momenteel het meest tijd-efficiënte en flexibele pakket in de markt. Het wordt veel gebruikt in de olie en gas-, chemie-, en farmaceutische industrie.
